医保重复参保者高峰时曾达1亿人,三部门最新发文要求清理!

国家医保局等三部门日前联合发布的一份关于全民参保的文件,让医保重复参保的问题再一次浮出了水面。

这份名为《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》(下称《指导意见》)要求有序清理重复参保,首次提出重复参保的界定及处理原则,明确原则上不允许重复参保。

虽然从参保总人数上来说,我国已经实现了医保全覆盖,但若剔除大量重复参保人群,我国医保制度尚未实现“应保尽保”。

有权威人士曾于十年前估算,我国医保的重复参保者高达1亿人。近年来重复参保的情况虽然有所好转,但仍有部分地区保持在10%以上。人社部下属的中国劳动和社会保障科学研究院一项调查显示,目前有大约7.8%的人存在重复参保、13.1%的人应保未保。

那么,为什么会重复参保者?哪部分人群是漏保者?全民医保如何才能补上这些漏洞和短板,真正织就社会保障的安全网?

为什么会有重复参保者?

《指导意见》首次提出了重复参保的界定。重复参保,指同一参保人重复参加同一基本医疗保险制度(制度内重复参保)或重复参加不同基本医疗保险制度(跨制度重复参保),具体表现为同一时间段内同一参保人有两条及以上参保缴费状态正常的参保信息记录。比如,一个人在户籍地参加了居民医疗保险,在常住地也参加了职工医疗保险等情况。

重复参保是我国医疗制度里存在的老问题。早在2010年,人社部原分管医疗保险的副部长王东进曾公开表示,我国的重复参保率在10%左右,以城乡居民参保人数10亿计算,10%是1个亿。当时一个人补助120元,王东进认为,这就相当于1200亿元的财政资金打了水漂。

此后,全国政协在全国范围内的调研发现,在2012年间各地方的重复参保率一般在10%以上,有的省份在30%以上,有些城市更是超过了40%。

中国劳动和社会保障科学研究院副院长谭中和对河北、河南、广东、重庆、北京等省份的23个统筹地区社会保险 (主要是养老保险和医疗保险)参保情况的调研显示,目前尚有部分群体没有参加基本医疗保障制度,有大约7.8%的人存在重复参保、13.1%的人应保未保。

谭中和在今年第1期《中国医疗保险》上撰文表示,总结各地发生的重复参保,大致有两种类型:一是跨制度重复参保,即分别参加了职工基本医疗保 险和城乡居民基本医疗保险(有些地方尚未将城镇居民基本医疗保险和新农合整合);二是制度内重复参保,即在同一个制度内,跨统筹地区重复参保。另外,调研发现,重复参保问题发生在跨省、跨制度的流动人员占多数。

清华大学医疗服务治理研究中心研究员廖藏宜在接受第一财经采访时表示,农民工和外出务工人员极易重复参保,常见情况是在户籍所在地参加城乡居民医保或新农合,到城镇打工后又参加了就业所在地的城镇职工基本医疗保险。重复参保一方面给参保人增加了负担,要交多份保费;另一方面医保难以精准掌握参保人的情况,不便于管理。

由于城乡居民医保涉及到了财政补贴,财政部也是此次《指导意见》的发文单位之一。2020年居民医保人均财政补助标准新增30元,达到每人每年不低于550元,重复参保也导致了财政资金的浪费。

谭中和表示,纵向看,2018年重复参保率较2017年下降超过30%。总体看,我国基本医疗保险重复参保现象逐步好转,但这对医疗保险人群全覆盖仍是一个不可忽视的问题。

国家医保局对《指导意见》所作的政策解读中提出,人口流动和就业形态多样化对参保工作提出更高要求。新型城镇化深入推进,人口在城乡之间、区域之间频繁流动,新就业形态不断增加,参保工作必须适应经济就业发展新变化,为重点人群、新就业形态从业人员提供更加优质的服务,更好促进人口合理有序流动。

谁是漏保者?

《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示,2019年参加全国基本医疗保险(下称“基本医保”)135407万人,参保率稳定在95%以上。

从数据上看,按照2019年末全国大陆总人口140005万人计算,参保覆盖率为96.7%,基本实现了人员的全覆盖。然而,现实的情况是,统计数据中存在一定数量的重复参保,以及断保后未及时统计等情况,这导致的“应保未保”人群数量,无法在统计数字上显现出来。

谭中和的调查显示,我国基本医疗保险应保未保人群的比例为13.08%, 主要来自于以下人群:流动人口、平台经济下的从业人员及婴幼儿。

流动人口仍然是漏报的重点,由于不同地区、不同部门、不同保险制度使用不同的信息系统,尚未实现信息系统的全国统一,使得难以从制度上直接排除应保未保和重复参保。同时,分级管理的财政补贴制度也影响了医疗保险人群全覆盖,绝大多数流动人口难以在流入地参保。

对此,《指导意见》进一步明确了重点人群的参保缴费政策,包括建档立卡贫困人口、大中专学生(含全日制研究生)、新生儿、退役军人、短期季节性务工人员及灵活就业人员、被征地农民等。对于新生儿,规范参保登记,要求使用新生儿本人真实姓名和身份证明,原则上新生儿出生后90天内由监护人按相关规定办理参保登记,自出生之日起发生的医疗费用均可纳入医保报销。

新业态就业人员是医疗保险全民参保的另一个短板,比如快递等平台经济从业人员、自由职业、自主创业人员等,他们参保意愿不强,医保制度对他们的吸引力也不足。《指导意见》提出,完善新就业形态从业人员参保缴费方式。

针对“应保未保”者,《指导意见》要求各级医疗保障部门要完善与本地区公安等部门的数据共享交换机制,加强人员信息比对和共享,核实断保、停保人员情况,精准锁定未参保人群,形成本地区全民参保计划库。

有序清理重复参保

《指导意见》还首次提出了重复参保的处理原则,明确原则上不允许重复参保。

《指导意见》规定,重复参加职工医保的,原则上保留就业地参保关系;重复参加居民医保的,原则上保留常住地参保关系;学生重复参保,原则上保留学籍地参保关系;跨制度重复参保且连续参加职工医保一年以上(含一年)的,原则上保留职工医保参保关系。

以上各类情形在保留一个参保关系的同时,应及时终止重复的参保关系。以非全日制、临时性工作等灵活就业形式的跨制度重复参保,保留一个可享受待遇的参保关系,暂停重复的参保关系。

廖藏宜表示,医保制度存在参保登记各地标准不一的情况,《指导意见》对医保的全民参保登记做了规范化指导,目的是为了自上而下实现制度的标准化。

随着全国统一的医疗保障信息平台建设深入推进以及医保电子凭证的广泛推广,医保信息化建设的提速也为消除重复参保创造了条件。《指导意见》提出,依托全国医疗保障信息平台基础信息管理子系统参保功能模块,清理无效、虚假、重复数据,实时识别参保人参保缴费状态,提升参保质量。

《指导意见》提出的阶段性目标是,自2021年参保年度起,全国参保信息实现互联互通、动态更新、实时查询,参保信息质量明显提升;到2025年,基本医保参保率稳中有升,管理范围水平明显提升,群众获得感满意度持续增强。

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